Home Medicina Medicina PROTEINURIJA KAO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM

PROTEINURIJA KAO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM

Proteinurija može predstavljati prisustvo ozbiljnog oštećenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave.

Autor:
dr Aida Lokvančić Bekto
specijalista pedijatar

PROTEINURIJA KAO DIJAGNOSTIČKI PROBLEM

Proteinurija može predstavljati prisustvo ozbiljnog oštećenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave.

Mokraća normalno sadrži vrlo malo količine proteina koji su dijelom iz plazme (albumini), a dijelom ih secerniraju ćelije tubula (uromukoid, Tamm-Horsfallov protein, sekretorni IgA).

Normalne vrijednosti proteinurije u slučajnom uzorku iznose ispod 20 mg/dl, a u 24 satnom urinu manje od 150 mg ili 20 mg/mmol kreatinina.

 

Dokazivanje proteinurije

Najčešći hemijski skrining testovi za otkrivanje proteinurije se izvode s test trakama (dipstik metoda).

To je relativno neosjetljiv marker za proteinuriju (primarno otkriva albumine ali ne otkriva nisko-molekulske proteine).

Test postaje pozitivan kada proteini prelaze vrijednost od 300 do 500 mg/dan.

Normalno se izlučuje < 100 mg/dan.

Lažno negativni rezultat se dobije kod jako diluirane mokraće, a lažno pozitivni rezultati kod jake hematurije, jako alkalične mokraće (pH > 8,0) i koncentrirane mokraće (specifične težine > 1025) ili uz prisustvo antiseptika u mokraći (chlorhexidin).

20 % sulfosalicilna kiselina otkriva sve proteine u mokraći.

Pozitivan test sa sulfosalicilnom kiselinom uz negativan test uranjanja ukazuje na nealbuminske proteine.

Lažno je pozitivan test sa sulfosalicilnom kiselinom kod davanja penicilina, cefalosporina, sulfonamida, aspirina i nakon davanja kontrastnih sredstava za I.V. pijelografiju.

Vrlo osjetljivim metodama (ELISA,RIA, nefelometrija) mogu se tačno izmjeriti i odrediti različiti proteini u mokraći.

Proteinurija se mijenja tokom dana zavisno od:

položaja tijela

fizičke aktivnosti

unosa bjelančevina

Normalna proteinurija < 4 mg/m2/h

(100  mg/m2/dan).

Proteinurija u nefrotskom rasponu

> 4mg/m2/h (1 gr/m2/dan).


Masivna proteinurija

Masivna proteinurija kod djece znači izlučivanje:

Više od 1 g/m2 / 24 h proteina (odrasli 3 g/ 24 h)

Teška proteinurija je izlučivanje > 2 g/m2 / 24 h ili odnos protein/kreatinin > 2

Jako velika proteinurija > 10 g/dan ukazuje na trombozu vene renalis.

 

Teška proteinurija - Omjer protein/kreatinin (OPK)

Kod male djece je najbolje odrediti zbog otežanog skupljanja 24 satnog urina odnos protein/kreatinin (Pr/Cr) u jednom uzorku urina, najbolje ujutro jer se koncentracija proteina tokom dana mijenja. Određivanje odnosa proteina prema kreatininu u jednoj porciji jutarnjeg urina korelira s 24 satnim izlučivanjem proteina.

Odnos protein/kreatinin (OPK):

OPK > 0,15 => signifikantna proteinurija,

OPK > 1,0 => proteinurija u nefrotskom rasponu.

 

Fiziološka proteinurija

U fiziološkim uslovima bazalna membrana glomerula sprečava prolazak proteina plazme, a filtracione pukotine veličine 20 – 50 nm su glavna mehanička prepreka za proteine plazme srednje i velike molekulske mase.

Zbog toga se kroz bazalnu membranu glomerula u fiziološkim uslovima potpuno filtriraju samo peptidi i proteini plazme, čija je molekulska masa manja od 40 kD kao što su β2 – mikroglobulin, cistatin C i α1 – mikroglobulin.

Proteini plazme molekulske mase od 40 – 80 kD, kao što su albumin i transferin, filtriraju se u znatno manjoj količini, dok se proteini plazme molekulske mase veće od 80 kD, kao što su imunoglobulini G,  α2 – mikroglobulini i imunoglobulini M u fiziološkim uslovima ne filtriraju kroz bazalnu membranu glomerula.

Patološka proteinurija

U patološkim uslovima, zbog povećane propustljivosti bazalne membrane glomerula, povećava se filtracija proteina plazme čija je molekulska masa 40 – 80 kD, kao i filtracija proteina plazme, čija je molekulska masa veća od 80 kD.

Povećana filtracija proteina pokreće mehanizam adaptacije tubula kojim bubreg pokušava da što veću količinu filtriranih proteina vrati organizmu.

Zbog proteinurije povećava se broj lizozoma posebno u ćelijama S2 – segmenta pars convoluta proksimalnih tubula, kao i aktivnost proteolitičkih enzima i katepsina B i L u ovim ćelijama.

To omogućava povećanje tubulske reapsorpcije proteina sve do tačke zasićenja. Kada se prevaziđe maksimalni kapacitet tubula za reapsorpciju proteina nastaje proteinurija.

Patološka proteinurija može biti prolazna i trajna.

Prolazna proteinurija bez drugih patoloških nalaza relativno je čest nalaz, obično bez kliničkog značenja.

Vidi se pri akutnim febrilnim bolestima, povraćanju i proljevu, većem naporu, rashlađivanju tijela, nakon transfuzije krvi ili plazme, pri opekotinama.

 

Trajna (perzistirajuća) proteinurija

Oko 2 do 2,5 % djece u dobi od 12 do 14 godina imaju izoliranu proteinuriju.

Perzistirajuća proteinurija je znak primarne bolesti glomerula ili neke sistemne bolesti.

Fokalna glomeruloskleroza,  membranska

nefropatija, membranoproliferativni

glomerulonefritis,IgA nefropatija,pijelonefritis

i posturalna proteinurija su glavni razlozi

izolirane trajne proteinurije.

Kod izolirane trajne proteinurije izlučivanje

proteina je 600 - 900 mg/dan.

 

Ortostatska (lordotska) proteinurija

Pri obradi treba uvijek isključiti tzv. ortostatsku (lordotsku) proteinuriju, koja se javlja u uspravnom položaju tijela, dok je u ležećem nema.

Ona je najčešće prolazna ili intermitentna ali može biti i trajna.

Obično se vidi u pubertetu i adolescenciji astenične, vazolabilne djece visokog rasta.

Smatra se da je posljedica povećane filtracije bjelančevina u stojećem stavu (promjena renalne hemodinamike) koja premašuje normalan tubularni reapsorpcijski kapacitet.

Za dijagnozu je potrebno da u noćnoj mokraći prije ustajanja nema bjelančevina, a da one budu prisutne u uzorcima urina nakon stajanja, šetanja, klečanja u položaju lordoze.

 

Vrste proteinurije

Proteinurija, zavisno od uzorka, može biti prerenalna, renalna i postrenalna.

Za diferenciranje pojedinih vrsta proteinurije koriste se slijedeći parametri iz uzorka druge jutarnje mokraće ili uzorka 24 h mokraće:

ukupni proteini,

albumini,

α1 – mikroglobulini,

α2 – mikroglobulini,

imunoglobulini G,

N-acetil- β-D-glukozaminidaza,

β2 – mikroglobulini i

cistatin C.

Ne postoji značajna razlika u koncentracijama navedenih parametara iz uzorka druge jutarnje mokraće i uzorka 24 h mokraće.

 

Prerenalna proteinurija

Prerenalna proteinurija nastaje usljed pojačanog stvaranja i povećane koncentracije proteina plazme niske molekularne mase, pri čemu je anatomski i funkcionalni integritet glomerula i tubula očuvan.

Ako je ukupno izlučivanje proteina > 300 mg/l, a zbir albumina, α1 – mikroglobulina i IgG je < 30 % ukupno izlučenih proteina, onda se radi o prerenalnoj proteinuriji.

 

Renalna proteinurija

Renalna proteinurija može biti glomerularna i tubulo - intersticijumska.

Glomerularna nastaje pri povećanoj propustljivosti glomerularne membrane kada filtrirana količina proteina premaši tubularni kapacitet reapsorpcije.

Tubularna proteinurija nastaje kada oštećen tubul nije u stanju reapsorbirati ni one male količine bjelančevina koje se normalno filtriraju.

 

Glomerularna proteinurija

Glomerularna proteinurija posljedica je ili jasnih strukturnih promjena glomerularne bazalne membrane ili je riječ o poremećajima njenog električnog potencijala.

Postoje dvije funkcionalne barijere transglo-merularnog prolaza bjelančevina,  jedna na osnovu njihove veličine koja onemogućuje prolaz bjelančevina Mr  > 70 000 ili druga električna koja na osnovu negativnog naboja membranskih sijaloproteina odbija negativno nabijene molekule kakva je većina serumskih bjelančevina.

 

Tip proteinurije

U kliničkoj praksi ocjenjuje se još i tip proteinurije elektroforezom.

Kod glomerularne proteinurije prevladava albumin, kod tubularne globulini.

Glomerularna proteinurija može biti selektivna ili neselektivna.

 

Selektivna i neselektivna proteinurija

Selektivnost proteinurije se može odrediti mjerenjem izlučivanja proteina različite molekularne težine, čime se ocjenjuje težina lezije glomerularne bazalne membrane.

Selektivnom proteinurijom se naziva izlučivanje samo proteina male molekularne težine, što pokazuje da lezija nije tako teška.

Pri težim lezijama proteinurija je neselektivna, izlučuju se i proteini veće molekularne težine. Za razdvajanje selektivne od neselektivne glomerularne proteinurije koristi se selektivni indeks.

 

Selektivni indeks

Selektivni indeks predstavlja odnos klirensa IgG i klirensa albumina ili transferina.

Dobar selektivni indeks < 0,10 ili još bolje < 0,05 ukazuje na selektivnu glomerularnu proteinuriju.

Loš  selektivni indeks > 0,15 ili 0,20 ukazuje na neselektivnu glomerularnu proteinuriju.

Odnos IgG / albumin također pomaže u razdvajanju selektivne (IgG / albumin < 0,03) od neselektivne (IgG / albumin > 0,03) proteinurije kod bolesti glomerula sa albuminurijom > 500 mg /g kreatinina.

 

Postrenalna proteinurija

Postrenalna proteinurija nastaje kao posljedica postrenalnog krvarenja.

Koristan pokazatelj postrenalne proteinurije je α2-makroglobulin.

Kod većih koncentracija albumina (albumin > 100 mg / l), treba ispitivati odnos α2 -makroglobulina i albumina kao i odnos IgG i albumina, da bi se dijagnosticirala postrenalna proteinurija.

Kada je odnos α2-makroglobulina i albumina > 0,02 (α2- makroglobulin / albumin > 0,02) a odnos IgG i albumina > 0,2 (IgG / albumin > 0,2) to govori o postrenalnom oštećenju.

 

Komentari (0)
Komentiraj
Vaši kontakt detalji:
Komentar:
[b] [i] [u] [url] [quote] [code] [img]   
Security
Molim unesite anti-spam kod sa slike.

Select language

English French German Italian Portuguese Russian Spanish