Home Medicina Medicina BAKTERIJSKE INFEKCIJE NOVOROĐENČADI

BAKTERIJSKE INFEKCIJE NOVOROĐENČADI

Infekcija predstavlja inflamatorni odgovor organizma na prisustvo mikroorganizama, odnosno njima izazvanu invaziju normalno sterilnih tkiva domaćina. Neonatalnim infekcijama smatraju se sve infekcije nastale tokom prvih 28 dana života djeteta.

Autor:
dr Aida Lokvančić Bekto
specijalista pedijatar

PODJELA

Prema patogenezi bolesti se dijele na:
•    Kongenitalnu (stečenu tokom intrauterinog života);
•    Perinatalnu (stečenu neposredno prije ili tokom porođaja);
•    Nozokomijalnu (stečenu tokom hospitalizacije novorođenčeta).

Prema lokalizaciji bolesti se dijele na:
•    Lokalizovanu (meningitis, pneumonija, infekcija urinarnog trakta, gastroenteritis, osteomijelitis i dr.);
•    Generalizovanu (sepsa), i to:

o    Ranu (razvijenu tokom prvа 2-3 dana života);
o    Kasnu (razvijenu u periodu 4-28 dana života).

FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ INFEKCIJE

Vezani za majku:
•    Malnutricija i niži socijalni status majke;
•    Aktuelna polno prenosiva bolest majke;
•    Kolonizacija Streptococcusom grupe B;
•    Asimptomska bakteriurija.

Peripartalni:
•    Nedovoljno liječene fokalne infekcije majke (vaginalne, cervikalne, infekcije urinarnog trakta);
•    Sistemske infekcije majke (sepsa) ili povišena temperatura bez fokusa zapaljenja;
•    Ruptura plodovih ovoja  duža od 18 h;
•    Prematuritet i niska PTM;
•    Kefalhematom;
•    Perinatalna asfiksija.

Vezani za novorođenče:
•    Muški pol;
•    Nezreo imunološki sistem;
•    Metabolički poremećaji (galaktozemija nosi sa sobom povećan rizik za razvoj gram-negativne sepse);
•    Prevelika doza preparata željeza.

Za razvoj nozokomijalne infekcije:
•    Prematuritet;
•    Produžena hospitalizacija;
•    Veliki broj pacijenata u odnosu na broj sestara na odjeljenjima intenzivne njege;
•    Prisustvo stranih materija (endotrahealni tubusi, umbilikalni kateteri, ventrikuloperito-nealni šantovi);
•    Primjena visokokaloričnih hiperalimentacionih infuzionih tečnosti;
•    Neutropenija;
•    Mehanička ventilaciona potpora.

INFEKCIJE U NOVOROĐENAČKOJ DOBI

Bakterijska sepsa

Novorođenačka sepsa je klinički sindrom multisistemskog oboljenja praćenog bakterijemijom, sa visokom smrtnošću. Ona i dalje ostaje glavni uzrok obolijevanja i smrtnosti novorođenčadi, uprkos svim naprecima koji su učinjeni u antimikrobnoj terapiji, mjerama održavanja života u jedinicama intenzivne njege te promptnom prepoznavanju perinatalnih riziko-faktora.

Djeca koja su preživjela novorođenačku sepsu mogu imati značajne neurološke sekvele, kao posljedicu zahvaćenosti CNS-a, septičnog šoka ili hipoksemije koja nastaje sekundarno, zbog zahvaćenosti plućnog parenhima ili perzistentne plućne hipertenzije.

Epidemiologija

Učestalost sepse jako varira, od 1 do 10 slučajeva na 1000 živorođenih. Oko jedne trećine septične novorođenčadi razvije meningitis.

Riziko faktori

Riziko faktori za razvoj sepse mogu poticati od majke i od novorođenčeta. Sa strane majke najvažniji riziko faktori su prijevremeni porod, prijevremena ruptura ovojnica, cervikalna kolonizacija beta hemolitičkim streptokokom grupe B, peripartalna infekcija majke (chorioamnionitis). Najvažniji neonatalni riziko faktor je niska porođajna težina. Učestalost sepse je 8 puta veća kod djece porođajne težine 1000-1500 grama u odnosu na težinu iznad 2000 grama, a meningitis se 3-15 puta češće razvije kod djece čija je porođajna težina manja od 2500 grama, u odnosu na djecu sa težinom većom od 2500 grama.

Riziko faktori za neonatalnu sepsu

 

„Major“ riziko faktori

„Minor“ riziko faktori

Ruptura ovojnica >24 sata

Intrapartalna febrilnost majke

>38stC

Chorioamnionitis

Fetalna srčana radnja se održava

>160/min

Ruptura ovojnica >12 sati

Intrapartalna febrilnost majke >37,5stC

Broj Le majke > 15000

Nizak Apgar score (<5 /l min, <7/ 5min)

Niska porođajna težina (<1500 grama)

Prijevremeni porod (<37 sedmica)

Višestruka trudnoća

Nečiste lohije

GBS kolonizacija majke

Najčešći uzročnik neonatalne sepse u razvijenim zemljama danas je beta hemolitički streptokok grupe B, rjeđe su gram negativne bakterije (Escherichia colli, Klebsiella, Proteus), ili druge gram pozitivne bakterije (Listeria monocytogenes i Haemophilus inflenzae). U zemljama u razvoju najčešći uzročnici sepse su još uvijek gram negativne bakterije.

Beta hemolitički streptokok grupe B

Do 30% majki nosi koloniziran streptokok grupe B u vaginalnoj flori ili fecesu. Polovica djece rođene od tih majki bivaju kolonizirana streptokokom, tokom prolaska kroz porođajni kanal ili gutanjem inficirane plodove vode, a infekciju razvije oko 1% djece. Za razvoj infekcije važna je korelacija maternalnih kapsularnih antitijela i prijemčivosti novorođenčeta za infekciju.

Incidenca varira od 1-5 na 1000 živorođene djece. Bolest se najčešće razvija 1-3 dana iza rođenja, sa tipično respiratornom simptomatologijom koja imitira RDS, ali se može razviti i meningitis, a rjeđe fokalne infekcije kao osteomijelitis ili septični artritis. Postoji i kasni oblik bolesti (rjeđi), koji se razvije nakon prve sedmice života (prosjek oko 3 sedmice). Smrtnost iznosi do 20%.

Postoji najmanje 5 kapsularnih serotipova GBS, sa približno istom serodistribucijom kod ranog oblika bolesti. Međutim, oko 85-90% sojeva izoliranih kod djece sa ranim oblikom meningitisa ili sa kasnom formom bolesti imaju serotip kapsule III.

Escherichia coli Kl

Escherichia coli Kl je u zadnjoj dekadi prema učestalosti drugi po redu uzročnik neonatalne sepse i meningitisa. Zajedno sa drugim gram negativnim bakterijama nalazi se u vaginalnom i crijevnom traktu majke. Većina E. coli infekcija je uzrokovana sojevima koje posjeduju polisaharidnu kapsulu Kl.

Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes je rijedak ali ozbiljan uzročnik neonatalne sepse. Infekcija majke nastaje preko kontaminirane hrane životinjskog porijekla. Može dovesti i do spontanog abortusa, mrtvorođenosti i prijevremenog poroda. Fetus obično biva inficiran transplacentarno, ali i ascendentnom infekcijom iz genitalnog trakta ili u toku poroda. Karakteristično je za ovu infekciju da je plodova voda prebojena mekonijem, čak i kod preterminske djece, što inače nije uobičajeno.

Uzročnici nozokomijalnih infekcija

Nozokomijalne infekcije su značajan problem u bolničkim neonatalnim odjelima. Riziko faktori za njihovu pojavu su: djeca sa niskom porođajnom težinom, invazivne procedure (vaskularni kateteri, endotrahealni tubusi) koje narušavaju odbrambenu funkciju kože, produžen boravak u bolnici i prenatrpanost bolničkih odjeljenja, te široka upotreba antibiotika širokog spektra. U toku 1-2 sedmice po rođenju novorođenče se kolonizira bakterijskom florom, koju ponese perinatalno iz porođajnog puta ili stekne nozokomijalno, iz okolne sredine. To ga čini rizičnim za kasniji razvoj infekcija: koagulaza negativnim stafilokokom (s. epidermidis), enterokokom, zlatnim stafilokokom (s. aureus), zatim gram negativnim bakterijama, uključujući i višestruko rezistentne sojeve (Klebsiella, Proteus). Osoblje koje radi u ovakvim odjelima mora slijediti stroge principe prevencije ovih infekcija, koje podrazumijevaju striktnu proceduru pranja ruku te izolacije djece kolonizirane ili inficirane multirezistentnim sojevima.

Novorođenačka sepsa se može javiti kao: 1) sepsa sa ranim početkom (u prvoj sedmici, a prema nekim autorima u prvih 72 sata), kao multisistemsko, fulminantno oboljenje, pretežno sa respiratornom simptomatologijom ili 2) sepsa sa kasnim početkom (obično 2-3 nedjelje) i često sa pretežnom predilekcijom CNS-a.

Klinička manifestacija
Klinička manifestacija sepse je veoma šarolika i može se odnositi na sve sisteme. Mogu se javiti respiratorni distres (apnea, tahipnea, retrakcije grudnog koša, stenjanje), gastrointestinalni simptomi (povraćanje, proljev, abdominalna distenzija, odbijanje hrane), metabolički poremećaji (acidoza, hiperglikemija, hiperbilirubinemija), temperaturna nestabilnost (hipotermija je češća kod nedonoščadi, febrilnost kod terminske novorođenčadi), cirkulatorni poremećaji (hipotenzija, bradikardija), izmijenjen neurološki status (smanjena spontana aktivnost, pospanost, iritabilnost, konvulzije).

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja riziko faktora za sepsu, kliničkih znakova sepse, te pozitivnih laboratorijskih nalaza. Najvažnije su pozitivne kulture krvi i drugih tjelesnih tečnosti. Uzorak krvi za hemokulturu (najmanje 0,5 ml) treba uzeti iz periferne vene, nakon temeljitog prethodnog čišćenja antiseptičkim sredstvom. Dvije uzete hemokulture povećavaju mogućnost pozitivnog rezultata.

Važno je razlučiti da li postoji potreba za lumbalnom punkcijom. Kontroverzna je odluka o lumbalnoj punkciji asimptomatskog novorođenčeta sa prisutnim riziko faktorima za sepsu. Incidencija bakterijskog meningitisa kod novorođenčadi sa negativnim hemokulturama sigurno je veoma mala, zato što on nastaje hematogenim širenjem nakon penetracije bakterija kroz mukozne membrane. Veoma rijetko bakterijemija može biti tranzijentna i pretpostavlja se da je u toku kasne infekcije GBS moguć meningitis kod djeteta koje je prethodno bilo asimptomatsko. U svakom slučaju, kod svakog djeteta sa progresivnim meningitisom u perinatalnom periodu javljaju se simptomi bolesti i tada je lumbalna punkcija neophodna. Uvijek treba razmotriti mogućnost da pozitivna hemokultura „nije uhvaćena“. Zasijavanje likvora na kulturu treba učiniti brzo dok nije došlo do uništavanja bakterija.

Urinokulture imaju mali značaj u ranom neonatalnom periodu, ali mogu biti veoma važne kod kasnog oblika sepse (nakon 7 dana života). U dijagnozi mogu pomoći i broj leukocita ako je manji od 5000 ili veći od 25000, mada i druga stanja (asfiksija, mekonijalna aspiracija, konvulzije, intraventrikularna hemoragija, hemolitička bolest) mogu biti udružena sa neurofilijom.

Od pomoći mogu biti odnos nesegmentiranih prema ukupnom broju neutrofila (veći od 0,2), te druge pretrage, kao npr. povećana koncentracija C-Reaktivnog Proteina (CRP) i haptoglobina, metode antigenske detekcije (latex aglutinacija za dokaz GBS i ECK1), RTG grudnog koša i dr.

Tretman
Kad god postoji rizik od infekcije fetusa, treba razmotriti primjenu antibiotika prije i u toku poroda. Potrebno je slijediti protokole koji uvažavaju perinatalne riziko faktore, bez obzira da li se radi o asimptomatskom ili simptomatskom djetetu.

Prevencija infekcija beta hemolitičkim streptokokom u nekim zemljama podrazumijeva nacionalnu strategiju. Ona se fokusira na dva polja: 1) razvoj polisaharidne vakcine za maternalnu imunizaciju i 2) primjenu selektivne intrapartalne profilakse.

Anogenitalna kolonizacija majki se procjenjuje skriningom svih trudnica između 35. i 37. nedjelje gestacije. Na osnovu toga intrapartalno se primjenjuje penicilin (IV Penicillin G ili ampicillin), koji se nastavlja ograničenim postnatalnim tretmanom novorođenčeta. Time se efikasno prevenira rani oblik GBS bolesti kod koloniziranih majki kod kojih se javlja ili prijevremeni porod (<37 sedmica) ili prijevremena ruptura ovojnica (>12 sati).

Potrebe za intrapartalnom hemoprofilaksom mogu se odrediti i na osnovu procjene riziko faktora (gestacija<37 nedjelja, ruptura ovojnica>18 sati, febrilnost majke iznad 38o C).

Postnatalna evaluacija asimptomatske novorođenčadi čije su majke tretirane intrapartalno podrazumijeva isključenje antibiotika nakon 48 sati, ako kulture ostanu sterilne a dijete je i dalje asimptomatsko.

Antibiotsku terapiju kod simptomatske novorođenčadi treba započeti odmah, prije identifikacije uzročnika i provoditi u zavisnosti od uzročnika u dužini 10-14 dana. Prva linija antibiotika, koja pokriva najčešće uzročnike do prispijeća mikrobioloških nalaza je Ampicillin (50-100 mg/kgTT na 12 sati, doze mogu biti veće u slučaju meningitisa i GBS) i neki od aminoglikozida (najčešće gentamicin, 2,5 mg /kgTT sa intervalima davanja prilagođenim za gestacijsku dob).

Kod nozokomijalnih infekcija, zbog predominantnosti stafilokoka, odgovarajuća je primjena Vankomicina i nekog od aminoglikozida (u slučaju rezistentnih sojeva, češće se koristi Amikacin).

Obzirom da novorođenčad imaju snižen i celularni i humoralni imunitet, u terapiji se selektivno koristi imunoterapija (mada su rezultati njene primjene u različitim studijama nekonzistentni) imunoglobulini 500-1000 mg/kg/dosis svake 2 sedmice, transfuzije granulocita, plazme, u nekim slučajevima eksangvinotransfuzija).

U terapiji sepse veoma je važna potporna terapija. Kod sve septične novorođenčadi potrebno je provoditi kontinuirani monitoring respiracija, srčane radnje, krvnog pritiska, temperature, kao i unosa i iznosa tečnosti. Praćenje diureze značajno je zato što akutna renalna insuficijencija i neadekvatna sekrecija ADH sa konsekventnom hiponatrijemijom nisu rijetke kod septične novorođenčadi.

Potrebno je pravovremeno osigurati dobar venski i/ili arterijski put koji će omogućiti primjenu terapije i regularno uzimanje uzoraka krvi za analize.

Kod septične novorođenčadi potrebno je izbjegavati inkubatore sa servokontrolom (febrilno dijete sa vazokonstrikcijom može imati hladnu kožu, što će dovesti do automatskog povećanja temperature inkubatora i hiperpireksije); potrebno je izbjegavati visoke temperature jer one potiču aktivnost proinflamatornih citokina koji se oslobađaju u toku inflmatornog odgovora septičnog djeteta.

U terapiji je veoma važna borba protiv šoka, koji može dominirati kliničkom slikom osobito u gram negativnoj sepsi, primjenom bolusa fiziološke otopine 10 ml/kgTT, te primjenom vazoaktivnih agenasa (Dobutamin, Dopamin). Hipotenzija rezistentna na terapiju je prognostički loš znak.

Kritično bolesna novorođenčad mogu imati teške elektrolitne i acidobazne poremećaje, te je potrebno pažljivo održavanje ravnoteže tečnosti i elektrolita, kao i korekcija acidoze (pH <7,20, BE>-10). Zbog periferne vazokonstrikcije kapilarni uzorci krvi za gasne analize nisu pouzdani, te bi trebalo koristiti uzorke dobivene iz arterijske krvi. Hipoglikemija je također čest nalaz kod septične djece, pa nivo glikoze u krvi treba provjeravati i po potrebi korigovati.

Kod septične novorođenčadi često je potrebno primijeniti respiratornu podršku mehaničkom ventilacijom. Razlozi zato mogu biti apnoe teško bolesne djece, potiskivanje dijafragme zbog distenzije trbuha, perzistentna plućna hipertenzija i dr.

Krvarenja zbog trombocitopenije, diseminirane intravaskularne koagulacije ili oboje, nisu neuobičajena kod kritično bolesne novorođenčadi. Tretman osnovne bolesti i metaboličkih problema poboljšat će hemostazu, a u terapiji se primjenjuju separisani trombociti i svježe smrznuta plazma.

Veoma je važna i nutritivna podrška, zato što su kod septične novorođenčadi povećani katabolički procesi a bolesna djeca obično ne tolerišu enteralno hranjenje. U ranoj sepsi (24-48 sati) kalorijski unos se obično osigurava preko 10% glukoze, a nakon toga se uključuju i aminokiselinski pripravci. S kompletnom parenteralnom ishranom treba početi što prije, čim se opća kondicija djeteta poboljša. Smrtnost kod novorođenačke sepse je visoka i varira od 20-60%.

Meningitis novorođenčeta

Meningitis novorođenčeta je infekcija moždanica i centralnog nervnog sistema u prvom mjesecu života. Učestalost je 1:2500 živorođene djece. U većini slučajeva nastaje hematogenim prenošenjem mikroorganizama do moždanica i CNS-a, i često je praćen ventrikulitisom. Predisponirana su nedonoščad oboljela od novorođenačke sepse (jedna trećina oboli i od meningitisa), i novorođenčad sa anomalijama CNS-a.

Najčešći uzročnici su (kao i kod sepse): beta hemolitički streptokok grupe B i gram negativne bakterije (E. coli Kl, Klebsiella), zatim Listeria monocitogenes. Kod novorođenčadi sa kongenitalnim defektima (meningomijelokela) i ugrađenim santom čest uzročnik je stafilokok.

Klinički znaci
Klinički znaci su nespecifični: nestabilnost temperature, pospanost ili razdražljivost, abnormalan ili cerebralni plač, apnea, konvulzije, povraćanje, napeta fontanela, porast obima glave, zauzimanje opistotoničnog položaja.

Dijagnoza
Dijagnoza se postiže na osnovu pozitivne lumbalne punkcije: u likvoru se nađe proteinorahija, pleocitoza, snižen nivo glukoze, pozitivna kultura likvora, eventualno pozitivan latex test na streptokok.

Potrebno je učiniti radiološke pretrage: ultrazvučni pregled mozga radi dijagnoze ventrikulitisa, te CT kod sumnje na absces, subduralni izljev, tromboze i krvarenja.

Tretman

Izbor terapije je, do prispijeća antibiograma, kao i kod sepse: Ampicillin i jedan od aminoglikozida (gentamicin), dok je kod sumnje na gram negativni meningitis lijek izbora cefalosporin III generacije (cefotaxim). Terapija se kasnije prilagođava prema antibiogramu, provodi se više sedmica, u ovisnosti od nalaza u likvoru. Uz terapiju je potrebno provoditi i potporne mjere, te postupke za otkrivanje komplikacija (kao opstruktivni hidrocefalus), tj. mjerenje obima glave i redovnu ultrazvučnu kontrolu.

Osteomijelitis (Osteomyelitis)

Osteomijelitis nije česta infekcija u neonatalnom periodu. Može se razviti iz sepse, direktne inokulacije iz uboda pete ili širenjem infekcije mekih tkiva.

Najčešći uzročnici su: S. aureus, GBS, gram negativne bakterije, N. gonorrhoe, Candida species. Infekcije se najčešće javljaju u epifizama femura, humerusa, tibije, radijusa i maksile sa popratnim septičnim artritisom u 50% slučajeva. Mogu se pojaviti multipli simultani fokusi. Klinički se nađe bol pri pokretima, lokalizirani eritem i/ili otok, i slabija pokretljivost ekstremiteta. Da bi se izolirao uzročnik, potrebno je poslati na kulturu uzroke krvi i tjelesnih tečnosti (urin, likvor), kao i uzorke dobijene aspiracijom bilo koje mekotkivne lezije sa kože.

Terapija se započinje oxacillinom i gentamicinom do prispijeća rezultata kulture. Terapija se provodi 3-4 sedmice nakon što se povuku sistemski i lokalni znaci. Ako je prisutna bilo koja lokalna gnojna kolekcija, potrebno je drenirati.

Septični artritis (Arthritis septica)

Septični artritis može nastati istovremeno sa bakterijemijom kao komplikacija sepse, ili širenjem infekcije na zglob nakon lokalne traume. Uopćeno uzevši, uzročnici su iste bakterije koje dovode do sepse. Zahvaćeni zglob (koljeno, kuk, rame) je otečen, a kretnje u njemu su bolne. U tretmanu se osim antibiotika (kao i kod osteomijelitisa) koji se primjenjuju nekoliko sedmica, preporučuje i hirurško otvaranje zahvaćenog zgloba, što smanjuje pritisak u zglobu kao i imobilizacija zgloba dok se znaci inflamacije ne povuku i ne započne sa fizikalnim tretmanom.

Infekcije urinarnog trakta novorođenčeta

Incidenca

Incidenca varira sa porođajnom težinom novorođenčeta, a ukupna incidencija je manja od 3%. Bakteriurija može signalizirati prisustvo generalizirane sepse sa hematogenim širenjem na bubrege, i obrnuto, primarna urinarna infekcija može dovesti do sistemske infekcije. Incidencija infekcija urinarnog trakta ( ITU )  je veća kod muške novorođenčadi.

Najčešći uzročnik je E. coli, ali i drugi gram negativni uzročnici, kao K. pneumoniae, zatim enterokoke, također mogu dovesti do urinarne infekcije.

Dijagnoza

Za dijagnozu su neophodne pozitivne urinokulture, uzete kateterizacijom ili punkcijom mokraćnog mjehura. Uzimanje urinokultura treba biti dio dijagnostičkog algoritma za neonatalnu sepsu (s izuzetkom prvih 48 sati života, obzirom da ITU nije karakteristična za sepsu sa ranim početkom). Suprapubična punkcija je pouzdanija od kateterizacije zato što kontaminacija ili kolonozacija prepucija i distalnog dijela uretre može dati pozitivne kulture. Zato je potrebno, ako je moguće, koristiti ultrasonografski pregled kao vodič. Uzimanje hemokulture je dio evaluacije neonatalne ITU. Perinatalna maternalna ITU može povećati rizik infekcije novorođenčeta.

Tretman

Inicijalna terapija se sastoji od ampicilina i aminoglikozida dok se ne dobije rezultat urinokulture. Ponovljena urinokultura nakon 48-72 sata ne bi trebala pokazivati rast bakterija. Perzistentna bakteriurija ukazuje na prisustvo renalnog abscesa, opstruktivne uropatije ili neodgovarajuće terapije. Trajanje terapije je obično 7-10 dana. Kod sve djece sa ITU potrebno je učiniti ultrazvučni pregled urinarnog trakta u ranoj fazi bolesti, a algoritam obrade podrazumijeva i cistoureterogram. Ako se nakon pretraga nađe odgovarajući anatomski defekt renalnog i urogenitalnog sistema ili se dijagnosticirani defekt koriguje, nakon završene parenteralne terapije potrebno je provesti oralnu antibiotsku profilaksu najčešće Amoksicillinom.

Pneumonija

Neonatalna pneumonija je plućna infekcija novorođenčeta. Pneumonija sa ranim početkom nastaje unutar nekoliko sati od rođenja djeteta kao dio generaliziranog septičnog sindroma. Pneumonija sa kasnim početkom nastaje nakon 7 dana života, najčešće u Jedinici intenzivne njege kod djece koja zahtijevaju prolongiranu mehaničku ventilaciju.

Etiologija

Uzročnici pneumonije potiču iz majčinog genitalnog trakta ili bolesničke sobe. Mogu biti gram pozitivne koke (npr. streptococcus gr. A i B, staphylococcus aureus) ili gram negativni bacili (E. coli, Klibsiella sp, Proteus sp. i dr.). Kod djece koja dobijaju antibiotike širokog spektra, mogu se naći mnogi drugi mikroorganizmi, kao Pseudomonas, Citrobacter, Bacillus i Serratea.   

Klinička slika i dijagnoza

Dijagnoza pneumonije u neposrednom perinatalnom periodu može biti teška zbog učestalosti drugih uzroka respiratornog distresa (respiratorni distres sindrom, tranzitorna tahipnea,   mekonijumska aspiracija i dr.), a radiološki nalaz ovih oboljenja može biti identičan kao kod bakterijske pneumonije. Pneumonija sa kasnim početkom stečena u bolničkim uslovima može početi postepeno, povećanjem sekrecije kroz endotrahealni tubus i podizanjem parametara na respiratoru. Neka djeca mogu imati očite znake bolesti sa temperaturnom nestabilnošću i neutropenijom. Na RTG-u pluća mogu se vidjeti novi infiltrati, koje, međutim, kod djece sa hroničnom plućnom bolešću može biti teško uočititi. Evaluacija bolesti podrazumijeva uzimanje hemokultura i kultura trahealnog aspirata, RTG pluća i praćenje saturacije kiseonika u krvi.

Tretman

Mikrobiološki  uzročnici  perinatalno  aktivirane  pneumonije odgovaraju uzročnicima sepse i meningitisa, tako da je izbor antibiotika isti. Pneumonija sa negativnom hemokulturom tretira se parenteralno, ampicilinom i jednim od aminoglikozida 10 dana. Potrebno je učiniti kontrolni RTG pluća koji će pokazati normalizaciju. Ukoliko nakon terapije nije uslijedio normalan radiološki nalaz, potrebna je dalja obrada, da bi se isključila druga stanja (npr. bronhogena cista).

Respiratorna bolest terminske djece može (vrlo rijetko) biti vezana za uzročnika ureaplasma urealyticum, koji se relativno često izoluje iz vaginalnog brisa trudnica, a čije se prisustvo vezuje za stanja kao što su: prijevremeni porod, chorioamnionitis, spontani abortus i mrtvorođenje, sepsa, pneumonia i meningitis. Premda je stopa kolonizacije relativno visoka, povezanost sa respiratornom bolešću terminskog djeteta nije jasna. Međutim, postoji povezanost između U. urealyticum i razvoja hronične plućne bolesti (BPD) kod djece sa niskom porođajnom težinom.

Fokalne bakterijske infekcije

Infekcije kože


Infekcije kože se mogu javiti u sklopu sistemske infekcije, ili pak kao primarno akutna oboljenja. Najčešći uzročnici ovih oboljenja su bakterije koje inače koloniziraju kožu: S. epidermidis, S. aureus, streptokok, gram negativne bakterije i difteroidi.

Pustule

Infektivne pustule su u novorođenčadi najčešće izazvane S. aureusom i potrebno ih je razlikovati od papulozne ospe kakva se viđa kod Erythema toxicum. Najčešće se javljaju u pazušnoj regiji, periumbilikalno i u glutealnoj regiji. Kulture uzetog materijala (bris) potvrđuju suspektni patogeni uzročnik.

Pustulozna ospa se može tretirati lokalno, čišćenjem dezinfekcionim sredstvom (npr. hlorheksidin glukonat u 70% izopropranolu). Potrebno je izbjegavati povidon jodid, čija duža upotreba može dovesti do nakupljanja u organizmu i tranzitornog hipotireoidizma. Tretman se može provoditi i lokalnom primjenom antibiotika - bacitracinom. Od pomoći mogu biti (ako je koža intaktna) i kupke u hipermanganu. Ako je velika površina kože zahvaćena pustulama tretman se provodi parenteralnom upotrebom antibiotika, nakon što je uzet materijal za kulturu.

Moguće je i nozokomijalno izbijanje infekcije, i zbog inkubacionog perioda obično se javlja nakon otpuštanja djeteta iz rodilišta. Zato je važna saradnja pedijatara sa terena, čime se može upozoriti na postojanje infekcije u rodilištu. U tom slučaju uzimaju se brisevi kože sve djece, a kolonizirana djeca se grupišu zajedno. Širenje infekcije obično nastaje prenošenjem sa djeteta na dijete preko ruku zaposlenog osoblja. Veoma rijetko može se javiti kao rezultat prethodne kolonizacije nekog od osoblja, i u tom slučaju potrebno je uraditi kulturu brisa nosa da bi se dokazalo kliconoštvo. Kliconoštvo se tretira lokalnom primjenom Mupocin masti u nos 2-3 puta dnevno, 5 dana, čime se kolonizacija eradicira.

Intertrigo

Bilo koji prekriveni dio kože, najčešće glutealna regija, može se kolonizirati bakterijama i dovesti do lezije kože. Obično se nađe jasno ograničen eritem na čijem se rubu vide sitne površne pustule. Na leziju kože utiče i iritirajuće dejstvo urina. Na oštećenoj površini kože vremenom dolazi do kolonizacije Candidom. Prevencija je u dobroj toaleti kože, a tretman se provodi lokalnom primjenom antibiotika (Bacitracin), u slučaju Candide lokalnom primjenom mikostatika.

Bulozne lezije

Neki slojevi S. aureusa i hemolitičkog streptokoka grupe A stvaraju toksin koji prouzrokuje bulozne lezije. Obično se javljaju u prvoj sedmici života. Tanki pokrov bula puca, ostavljajući ogoljelu vlažnu površinu kože. Tretman se provodi sistemskom upotrebom antistafilokoknih antibiotika (npr. Oxacillin 50 mg/kg/dosis, 2 puta dnevno u prvoj sedmici i 3 puta dnevno nakon prve sedmice).

Najteža forma buloznih infekcija je toksična epidermalna nekroliza (Ritter-ova bolest) vezana za toksično dejstvo stafilokoknog egzotoksina na granulozni sloj epiderma, sa eritemom, edemom i ljuštenjem širokih lamela kože, koje iza sebe ostavljaju ogoljelu, denudiranu površinu kože. Terapija se provodi antistafilokoknim antibioticima (Meticilin, kod rezistentnih sojeva Vancomycin) uz prethodno uzimanje kultura krvi, nazofaringsa, konjuktiva i lezija kože. U tretmanu je veoma važna potporna terapija (nadoknada tečnosti i proteina, korekcije hidromineralnog i acidobaznog statusa).

Celulitis
Obično nastaje na mjestu prethodne lezije kože, a uzročnik je obično streptokok ili stafilokok.

Absces grudne žlijezde

Absces grudne žlijezde nije rijetka pojava. Najčešći uzročnik je S. aureus, mada mogu biti i gram negativne bakterije i anaerobi. U tretmanu je kod lakših slučajeva dovoljna primjena antibiotika prema antibiogramu u toku 7 dana dok teži slučajevi zahtijevaju inciziju i drenažu.

Absces na poglavini

Absces na poglavini može se javiti na mjestu postavljanja elektrode u toku fetalnog monitoringa ili kao lokalna manifestacija sistemske infekcije. Tretman se sastoji od incizije i drenaže, uz sistemsku upotrebu antibiotika.

Infekcije pupka

Pupčani batrljak se normalno suši i otpada nekoliko dana iza rođenja. Ukoliko okolina pupka postane inflamirana, tj. crvena i indurirana sa purulentnim sekretom iz pupkovine, radi se o omphalitisu i potrebna je sistemska upotreba antibiotika (kao za tretman sepse, obično oxacillin i jedan aminoglikozid) da bi se spriječilo širenje infekcije na periumbilikalno tkivo i umbilikalne krvne sudove. Kao komplikacija zbog propagacije inflamatornog procesa opisani su: celulitis abdominalnog zida, nekrotizirajući fascitis, peritonitis, umbilikalni arteritis ili flebitis sa hepatičkom trombozom i abscesom jetre.

Granulom pupka

Granulom pupka nastaje kad se zbog infekcije stvori granulaciono tkivo koje ispunjava pupčanu udubinu. Uklanja se lapiziranjem (štapićem AgNO3) uz prethodnu zaštitu okolne kože.

Conjuctivitis (Ophtalmia neonatorum)

Inflamacija konjuktiva u novorođenačkom periodu može nastati zbog primjene topičkih antimikrobnih lijekova (hemijski conjuctivitis), zatim bakterija i herpes-virusa. Konjuktivalnu hiperemiju razvije skoro 90% novorođenčadi kojima je profilaksa rađena sa 1% Ag-nitratom, što se povlači unutar 2 dana.

Učestalost bakterijskog konjuktivitisa u svijetu se procjenjuje na oko 20%, a u zemljama gdje se vrši profilaksa antimikrobnim solucijama, učestalost je niska. Uzročnici bakterijskog konjuktivitisa su najčešće: Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, zatim stafilokoke, pneumokoke, streptokoke i gram negativne bakterije. Očni kapci djeteta su natečeni, inflamirani, sa purulentnim sekretom. Potrebno je uzeti bris oka i uraditi kulturu eksudata, te ako se radi o gonokoknom konjuktivitisu, odmah započeti sa antibiotskim tretmanom penicilinom ili cefalosporinima III generacije, a ako se radi o dugim, gram pozitivnim ili gram negativnim bakterijama, dovoljna je lokalna terapija antibiotskom mašću.
Profilaksa infektivne oftalmije može se vršiti nekim od preparata: Ag-nitrat, 1% erytromicin, 0,5% tetracyclin ili solucija 2,5 povidon jodida. Svaki od ovih preparata osigurava profilaksu koja uključuje i penicillin senzitivnu N. gonorrhoae.

Kod N. gonorrhoae koja stvara penicilazu srebreni nitrat može biti preparat izbora, osobito ako postoji visoka incidencija ovih sojeva.

Conjuctivitis izazvan chlamidijom

Conjuctivitis izazvan chlamidijom javlja se krajem prve sedmice života, a prenosi se sa inficiranog cerviksa majke, s vertikalnom transmisijom od 50-70%. Dokazuje se prisustvom bazofilnih citoplazmatskih inkluzija u brisu palpebrokonjuktivalne površine. Ova vrsta konjuktivitisa se tretira sistemskom primjenom eritromicina u toku 14 dana, čime se mikroorganizmi kao potencijalni uzročnik teških pneumonija, uklanjaju iz gornjih dišnih puteva. Lokalno se, kao i kod gonokokne oftalmije primjenjuje tetraciklinska ili eritromicinska mast u toku 3 sedmice, uz često ispiranje i čišćenje očiju. I kod gonokoknog i kod hlamidijalnog konjuktivitisa, potrebno je evaluirati i liječiti roditelje, radi prevencije postnatalne infekcije.

ZAKLJUČAK

•    Infekcije su čest uzrok obolijevanja i smrtnosti u novorođenačkom periodu.
•    Različiti su putevi prenošenja infekcije sa majke na fetus ili novorođenče (intrauterini, transnatalni, postnatalni).
•    Novorođenčad imaju manju sposobnost odgovora na infekciju zbog nezrelog imunološkog odgovora.
•    Kod novorođenčadi je često istovremeno prisutno više oboljenja, npr. respiratornog distres sindroma i pneumonije, kao i istovremeno zahvatanje više organskih sistema.
•    Manifestacija bolesti je ekstremno varijabilna, od subkliničke do sistemske infekcije.
•    Veliki broj različitih etioloških agenasa, od kojih su neki (kao gram negativne bakterije) vrlo rezistentni na antibiotike.
•    Brz, nekad fulminantan tok, koji može dovesti do smrti u toku nekoliko sati ili dana.
•    Svim trudnicama u gestaciji od 26. do 28. sedmica uraditi bakteriološki pregled brisa vagine i anorektuma.
•    U slučajevima pozitivnog nalaza brisa sprovesti hemoprofilaksu.
•    Kod trudnica sa kliničkim znacima horioamnionitisa primijeniti terapijske doze antibiotika.

LITERATURA

•    Anderson MR, Blumer JL: Advances in the therapy for sepsis in children, 1997.
•    Baltimore RS: Neonatal nosocomial infections, 1998.
•    Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC III: The fetus and neonatal infant, 1992.
•    Bellanti JA, Bracci R, Prindull G, Xanthou M: Neonatal hematology and immunology III, 1997.
•    Fanaroff AA, Martin RJ: Perinatal-neonatal medicine: diseases of the fetus and infant, 1997.
•    Heljić Suada: Neonatologija, 2008.
•    Hickey SM, McCracken G: Postnatal Bacterial Infections, 1997.
•    Levene MI: Seminars in Neonatology, 1996.
•    Polin RA, Spitzer AR: Fetal and neonatal secrets, 2001.
•    Roberton NRC: Infection in the newborn, 1992.
•    Schuchat A: Neonatal Group B Streptococcal Disease-Screening an prevention, 2000.
•    Stoll BJ, Weisman LE: Infections in Perinatology, 1997.

Komentari (0)
Komentiraj
Vaši kontakt detalji:
Komentar:
[b] [i] [u] [url] [quote] [code] [img]   
Security
Molim unesite anti-spam kod sa slike.

Select language

English French German Italian Portuguese Russian Spanish